Có bảo hiểm không có nghĩa là không phải trả tiền. Bốn con số trong hợp đồng quyết định bạn thực sự trả bao nhiêu.
Phí hằng tháng
Khoản trả đều đặn để duy trì hợp đồng, trả kể cả khi cả năm không đi khám lần nào. Với bảo hiểm qua công ty, người sử dụng lao động thường gánh phần lớn, người lao động bị trừ phần còn lại vào lương.
Nguyên tắc đánh đổi cơ bản: phí hằng tháng thấp thường đi kèm mức khấu trừ cao, và ngược lại. Không có gói nào rẻ ở cả hai đầu.
Mức khấu trừ
Đây là số tiền phải tự trả trước khi bảo hiểm bắt đầu chi. Trước khi chạm ngưỡng này, người có bảo hiểm vẫn tự trả gần như toàn bộ chi phí.
Một số dịch vụ phòng bệnh được chi trả ngay từ đầu mà không tính vào khấu trừ — khám sức khoẻ định kỳ, tiêm chủng, một số tầm soát. Đây là phần nhiều người không biết nên bỏ lỡ.
Mức khấu trừ đặt lại mỗi năm. Ai điều trị kéo dài qua hai năm dương lịch sẽ phải chạm ngưỡng hai lần, và thời điểm lên lịch một ca mổ có thể tạo khác biệt rất lớn về số tiền phải trả.
Đồng chi trả và đồng bảo hiểm
Đồng chi trả là khoản cố định cho mỗi lần sử dụng dịch vụ — một mức cho khám thường, một mức khác cho khám chuyên khoa.
Đồng bảo hiểm là một tỷ lệ phần trăm của chi phí. Khác biệt rất quan trọng: một khoản cố định thì biết trước, còn một tỷ lệ phần trăm của hoá đơn lớn thì vẫn là số tiền lớn.
Trần chi tự trả
Đây là con số quan trọng nhất và hay bị bỏ qua nhất. Nó là mức tối đa người có bảo hiểm phải trả trong một năm; vượt ngưỡng đó, bảo hiểm chi toàn bộ phần còn lại.
Trần này là thứ biến bảo hiểm thành một lá chắn thật sự. Khi so hai gói, so trần chi tự trả quan trọng hơn so mức khấu trừ, vì nó xác định kịch bản xấu nhất.
Lưu ý: phí hằng tháng không được tính vào trần này, và chi phí phát sinh ngoài mạng lưới thường cũng không được tính.
Mạng lưới — nguồn gốc của hầu hết bất ngờ
Mỗi gói bảo hiểm có một danh sách bệnh viện, phòng khám và bác sĩ đã ký hợp đồng. Đi trong mạng lưới thì trả theo mức đã thoả thuận; ra ngoài mạng lưới thì mức chi trả thấp hơn nhiều, hoặc không có.
Cái bẫy lớn nhất: một bệnh viện trong mạng lưới không bảo đảm mọi bác sĩ ở đó đều trong mạng lưới. Bác sĩ gây mê, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ hội chẩn thường thuộc các nhóm hành nghề độc lập và ký hợp đồng riêng. Người bệnh nằm trên bàn mổ không có cách nào kiểm tra điều đó.
Đã có quy định hạn chế việc tính hoá đơn ngoài mạng lưới trong một số tình huống người bệnh không thể chọn, nhất là cấp cứu. Nhưng phạm vi bảo vệ có giới hạn và không phủ hết mọi trường hợp.
Phê duyệt trước
Với nhiều thủ thuật, chụp chiếu đắt tiền và thuốc đặc trị, bảo hiểm yêu cầu được duyệt trước khi thực hiện. Làm rồi mới xin thì có thể bị từ chối thanh toán toàn bộ.
Quy trình này gây tranh cãi vì nó đặt một quyết định y khoa vào tay bên chi trả, và vì thời gian chờ duyệt có thể làm chậm điều trị. Khi bị từ chối, người bệnh có quyền khiếu nại — nhiều khiếu nại thành công, nhưng phần lớn người bệnh không biết hoặc không đủ sức theo đuổi.
Chọn gói khi nào
Việc đổi gói chỉ làm được trong kỳ ghi danh hằng năm, trừ khi có sự kiện đời sống đủ điều kiện: kết hôn, sinh con, mất việc, chuyển bang.
Ngoài hai khung đó thì phải giữ gói hiện tại cho hết năm, kể cả khi hoàn cảnh đã đổi. Đây là lý do kỳ ghi danh đáng dành thời gian tính toán thay vì chọn lại gói cũ cho nhanh.
Có bảo hiểm rồi vẫn phải trả tiền khám à?
Có. Trước khi chạm mức khấu trừ, người bệnh tự trả gần như toàn bộ. Sau đó vẫn còn đồng chi trả hoặc đồng bảo hiểm cho tới khi chạm trần chi tự trả.
Nên so gói bảo hiểm theo con số nào?
Trần chi tự trả là con số quan trọng nhất vì nó xác định kịch bản xấu nhất, rồi mới tới phí hằng tháng và mức khấu trừ.
Bệnh viện trong mạng lưới thì mọi bác sĩ đều trong mạng lưới phải không?
Không. Nhiều bác sĩ hành nghề độc lập và ký hợp đồng riêng, nên có thể ngoài mạng lưới dù bệnh viện ở trong. Đây là nguồn gốc phổ biến của hoá đơn bất ngờ.
Bị từ chối thanh toán thì làm gì?
Có quyền khiếu nại theo quy trình của công ty bảo hiểm, và nếu vẫn bị từ chối thì có thể yêu cầu xét lại độc lập. Một tỷ lệ đáng kể khiếu nại được giải quyết có lợi cho người bệnh.
