Medicare và Medicaid: hai chương trình hay bị nhầm lẫn

Tên gần giống nhau nhưng đối tượng, nguồn tiền và cách vận hành khác hẳn — một cái theo tuổi, một cái theo thu nhập.

Phân biệt trong một câu

Chương trình thứ nhất dành cho người cao tuổi và một số nhóm khuyết tật, không xét thu nhập, do liên bang quản lý thống nhất trên cả nước.

Chương trình thứ hai dành cho người thu nhập thấp ở mọi lứa tuổi, do liên bang và bang cùng chi trả nhưng từng bang tự vận hành, nên điều kiện và quyền lợi khác nhau rất nhiều giữa các bang.

Chương trình theo tuổi và các phần của nó

Người đủ tuổi thường được ghi danh dựa trên số năm đã đóng vào hệ thống qua bảng lương trong đời làm việc. Đây là điểm quan trọng: đó không phải trợ cấp cho không mà là quyền lợi đã đóng góp trước.

Chương trình chia thành nhiều phần. Một phần lo viện phí nội trú, thường không phải đóng thêm nếu đã đủ số năm đóng góp. Một phần lo khám ngoại trú và dịch vụ bác sĩ, có phí hằng tháng. Một phần lo thuốc kê đơn, cũng có phí riêng.

Ngoài ra có lựa chọn thay thế do công ty tư nhân cung cấp, gộp các phần lại thành một gói, thường kèm quyền lợi thêm nhưng đổi lại bị giới hạn trong mạng lưới bác sĩ của gói đó.

Điểm nhiều người không lường: chương trình này không chi trả phần lớn chi phí chăm sóc dài hạn tại nhà dưỡng lão. Đây là khoảng trống tài chính lớn nhất của tuổi già ở Mỹ.

Chương trình theo thu nhập

Đối tượng là người có thu nhập dưới ngưỡng, cùng một số nhóm ưu tiên như phụ nữ mang thai, trẻ em và người khuyết tật.

Vì bang tự vận hành nên ngưỡng thu nhập, danh mục quyền lợi và thủ tục khác nhau. Một người đủ điều kiện ở bang này có thể không đủ điều kiện ở bang bên cạnh với cùng mức thu nhập.

Một đợt cải cách cho phép các bang mở rộng đối tượng lên ngưỡng thu nhập cao hơn, với phần lớn chi phí do liên bang gánh. Nhưng việc mở rộng là tuỳ chọn của từng bang, và không phải bang nào cũng nhận. Ở các bang không mở rộng tồn tại một khoảng hụt: có người thu nhập quá cao để đủ điều kiện chương trình này, nhưng quá thấp để nhận trợ cấp mua bảo hiểm trên sàn giao dịch.

Khác với chương trình theo tuổi, chương trình này có chi trả chăm sóc dài hạn, và trên thực tế nó là nguồn chi chính cho nhà dưỡng lão ở Mỹ.

Người thuộc cả hai

Có nhóm đủ điều kiện cả hai: người cao tuổi nhưng thu nhập thấp. Khi đó chương trình theo tuổi chi trước, chương trình theo thu nhập bù phần còn lại và gánh chăm sóc dài hạn.

Nhóm này thường có nhu cầu y tế phức tạp nhất, và việc phối hợp giữa hai chương trình vốn có quy tắc khác nhau là một trong những chỗ rối rắm nhất của cả hệ thống.

Sàn giao dịch bảo hiểm cho người ở giữa

Còn một nhóm không thuộc cả hai chương trình: người dưới tuổi hưu, thu nhập quá cao để đủ điều kiện diện thu nhập thấp, nhưng công việc không kèm bảo hiểm — người làm tự do, chủ doanh nghiệp nhỏ, người nghỉ hưu sớm.

Nhóm này mua bảo hiểm trên sàn giao dịch do bang hoặc liên bang vận hành. Các gói được chuẩn hoá theo bậc để so sánh được với nhau, và đều phải bao gồm một danh mục quyền lợi cơ bản.

Hai điểm quan trọng: mức trợ cấp giảm phí được tính theo thu nhập, nên cùng một gói có giá thực tế rất khác nhau giữa hai người; và công ty bảo hiểm không được từ chối hay tính phí cao hơn vì bệnh có sẵn. Trước khi có quy định này, người từng mắc bệnh mạn tính gần như không mua nổi bảo hiểm cá nhân.

Vì sao hai chương trình này luôn ở tâm điểm chính trị

Vì chúng chiếm phần rất lớn trong ngân sách liên bang và đều thuộc nhóm chi bắt buộc — cứ ai đủ điều kiện là được hưởng, không phụ thuộc quyết định chi tiêu hằng năm.

Dân số già đi khiến số người hưởng tăng trong khi số người đóng góp tăng chậm hơn, và quỹ tín thác cho phần viện phí nội trú được dự báo sẽ không đủ chi trả toàn bộ quyền lợi trong tương lai.

Các phương án đưa ra đều đụng vào nhóm cử tri đi bầu đều đặn nhất, nên cải cách bị đẩy lùi hết kỳ này sang kỳ khác. Đây là ví dụ rõ nhất của việc một vấn đề ai cũng thấy nhưng không ai muốn động vào trước.