Người Mỹ chi cho y tế nhiều hơn hẳn các nước phát triển khác nhưng không nhận lại kết quả tốt hơn, và lý do nằm ở cách định giá chứ không ở lượng dịch vụ.
Không phải vì dùng nhiều hơn
Giả thuyết trực giác nhất là người Mỹ đi khám nhiều hơn, nằm viện lâu hơn, mổ nhiều hơn. Các so sánh quốc tế cho thấy điều ngược lại: số lần khám bình quân đầu người và số ngày nằm viện ở Mỹ thuộc nhóm thấp trong khối các nước phát triển.
Chênh lệch nằm ở đơn giá. Cùng một ca chụp chiếu, cùng một ca mổ, cùng một loại thuốc, mức chi trả ở Mỹ cao hơn nhiều lần so với nước khác. Kết luận ngắn gọn mà giới nghiên cứu hay dùng: vấn đề là giá, không phải lượng.
Không ai thương lượng thay cả nước
Ở các nước có hệ thống chi trả tập trung, cơ quan nhà nước hoặc một nhóm quỹ bảo hiểm thương lượng giá với bệnh viện và hãng dược cho toàn bộ dân số. Sức mua tập trung kéo giá xuống.
Ở Mỹ, thị trường phân mảnh thành rất nhiều công ty bảo hiểm, mỗi công ty thương lượng riêng với từng hệ thống bệnh viện. Không bên nào đủ lớn để áp giá, và ở nhiều vùng bệnh viện đã sáp nhập tới mức chỉ còn một hệ thống chi phối — khi đó bên có sức mặc cả lại là bệnh viện.
Kết quả là cùng một thủ thuật có thể có hàng chục mức giá khác nhau trong cùng một thành phố, tuỳ người bệnh mang thẻ bảo hiểm nào.
Chi phí hành chính
Mỗi công ty bảo hiểm có bộ quy tắc riêng, danh mục thuốc riêng, mẫu hồ sơ riêng, quy trình xin phê duyệt trước riêng.
Bệnh viện và phòng khám phải nuôi cả một bộ phận chỉ để làm việc với các bên chi trả: mã hoá dịch vụ, gửi yêu cầu thanh toán, khiếu nại khi bị từ chối. Phía bảo hiểm cũng nuôi bộ phận tương ứng để xét duyệt.
Tỷ trọng chi phí hành chính trong tổng chi y tế ở Mỹ cao hơn đáng kể so với các nước có hệ thống đơn giản hơn. Đây là khoản tiền không tạo ra một ngày khoẻ mạnh nào cho ai.
Trả tiền theo dịch vụ
Mô hình phổ biến là trả cho từng việc được làm: mỗi lần khám, mỗi lần chụp, mỗi thủ thuật một khoản.
Cấu trúc này thưởng cho số lượng chứ không thưởng cho kết quả. Nó không khuyến khích phòng bệnh — vốn rẻ hơn nhiều — và tạo động cơ chỉ định thêm xét nghiệm khi còn nghi ngờ.
Nhiều mô hình thay thế đang được thử: trả trọn gói cho cả một đợt điều trị, hoặc trả theo đầu người kèm thưởng phạt dựa trên chỉ số sức khoẻ. Chúng lan chậm vì đòi hỏi đo lường kết quả một cách đáng tin, và vì các bên đang hưởng lợi từ mô hình cũ không có động lực chuyển.
Không có bảng giá thật
Hỏi giá trước khi làm là chuyện gần như bất khả. Bệnh viện có một bảng giá niêm yết rất cao mà hầu như không ai trả đúng mức đó; con số thực tế là mức đã thương lượng riêng với từng bên bảo hiểm và thường được giữ kín.
Người bệnh vì thế không so giá được, mà không so giá được thì cơ chế cạnh tranh không hoạt động. Đã có quy định buộc công khai giá, nhưng mức độ tuân thủ không đồng đều và dữ liệu công bố thường khó dùng với người bình thường.
Kết quả nhận lại
Điều làm bức tranh nặng nề hơn: chi nhiều không đổi thành kết quả tốt hơn ở cấp dân số. Tuổi thọ trung bình của Mỹ thấp hơn nhiều nước chi ít hơn hẳn, và một số chỉ số như tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh cũng kém hơn mức mong đợi ở một nước giàu.
Cần nói cho công bằng: ở phân khúc điều trị chuyên sâu, nghiên cứu y sinh và công nghệ mới, Mỹ dẫn đầu rõ rệt. Vấn đề là những thành tựu ấy không đến được với toàn bộ dân số, và khoảng cách giữa nhóm tiếp cận tốt và nhóm tiếp cận kém là rất lớn.
Người Mỹ có đi khám nhiều hơn các nước khác không?
Không. Số lần khám và số ngày nằm viện bình quân đầu người thuộc nhóm thấp trong khối nước phát triển. Chênh lệch chi phí nằm ở đơn giá.
Vì sao cùng một dịch vụ mà giá khác nhau?
Vì mỗi công ty bảo hiểm thương lượng giá riêng với từng bệnh viện. Một thủ thuật có thể có hàng chục mức giá khác nhau trong cùng thành phố tuỳ thẻ bảo hiểm.
Hỏi giá trước khi điều trị được không?
Rất khó. Giá niêm yết thường không phải giá thực tế, còn mức đã thương lượng thì thường không công khai theo cách người bệnh dùng được.
Chi nhiều tiền thì chất lượng có tốt hơn không?
Ở phân khúc chuyên sâu và công nghệ thì Mỹ dẫn đầu, nhưng các chỉ số sức khoẻ ở cấp dân số lại kém hơn nhiều nước chi ít hơn, do khác biệt lớn về khả năng tiếp cận.
